Amtsermittlung und Mitwirkungspflichten bei sachlich-rechnerischer Richtigstellung von erbrachten Laborleistungen in der Notfallambulanz

Leitsätze (redaktionell):

  1. Erbringt ein Krankenhaus im Rahmen von Notfallbehandlungen in größerem Umfang Leistungen, die über das begrenzte Spektrum solcher Behandlungen deutlich hinausgehen, und werden diese sodann vollumfänglich abgerechnet, ist die Kassenärztliche Vereinigung nicht verpflichtet, die gesamte Abrechnung von sich aus daraufhin zu überprüfen, ob einzelne Leistungen möglicherweise im Kontext der Versorgung von Notfällen erforderlich waren.

  1. Der Krankenhausträger kann auch noch im Gerichtsverfahren Erforderlichkeit der Laboruntersuchungen für die Notfallbehandlung darlegen.

Sachverhalt:

Streitgegenständlich ist die sachlich-rechnerische Richtigstellung von Laborleistungen, die in der Notfallambulanz des Krankenhauses des klagenden Trägers als ambulante Leistungen erbracht wurden. Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung nahm die erbrachten und abgerechneten Laborleistungen von der Vergütung aus mit der Begründung, eine Abrechnung komme nur für Laborleistungen in besonderen Ausnahmefällen in Betracht oder dann, wenn das Krankenhaus nur als Auftragnehmer eines Überweisungsauftrages tätig werde. In der Folge forderte die beklagte KÄV die Klägerin auf, anhand der Einzelfälle die Notwendigkeit der Laborleistungen für die Notfallbehandlungen darzulegen. Eine entsprechende Darlegung ist nicht erfolgt. Die Beklagte unterlag in den ersten beiden Instanzen.

Entscheidung:

Das BSG entschied in dritter Instanz nun zugunsten der beklagten KÄV. Nach Auffassung des Revisionsgerichts sei die KÄV grundsätzlich berechtigt, Abrechnungen von Krankenhäusern über durchgeführte Notfallbehandlungen zu berichtigen, sofern Leistungen abgerechnet worden sind, die nicht im Rahmen von zulässigen Notfallbehandlungen erbracht wurden. Vorliegend erbrachte die Klägerin eine Vielzahl an Laborleistungen, welche offensichtlich und in dem abgerechneten Umfang nicht der Basisversorgung im organisierten Notfall angehörten. In einem solchen Fall -so entschied das BSG- sei es jedoch im Rahmen der Amtsermittlung nach § 20 SGB X nicht Aufgabe der KÄV, offensichtlich falsche Abrechnungen daraufhin zu überprüfen, ob die im Einzelfall erbrachten Laborleistungen möglicherweise erforderlich waren. Die beklagte KÄV komme ihren verfahrensrechtlichen Aufklärungspflichten bereits dadurch nach, indem sie die Klägerin auffordere, die Notwendigkeit der einzelnen Laboruntersuchungen zu belegen. Die Klägerin träfe sodann eine Mitwirkungspflicht gem. § 295 Abs. 1 a SGB V in Bezug auf die weitere Sachverhaltsaufklärung, um die Richtigkeit der Abrechnungen beurteilen zu können. Die Klägerin sei in diesem Fall auch zur Mitwirkung angesichts der Vielzahl der Einzelfälle und des atypischen Charakters von Laborleistungen im Rahmen der Notfallversorgung verpflichtet.

Praxistipp:

Mit dieser Entscheidung bestätigt das BSG seine bereits im Jahr 2012 ergangene Entscheidung, wonach Laborleistungen nur im Ausnahmefall zu den im Notfall medizinisch notwendigen und daher abrechnungsfähigen Leistungen gehören (BSG, Urteil vom 12.12.2012- Az.: B 6 KA 5712 R). Um im Streitfall der den Krankenhäusern obliegenden Darlegungs- und Mitwirkungspflicht zu entsprechen, empfiehlt es sich im Vorfeld Fall- oder Diagnosegruppen zu bilden und sich mit der KÄV auf die Laborparameter zu einigen, welche typischerweise (und beiderseits) für die Notfallversorgung als notwendig erachtet werden.

Autoren: RAin Kristina Fink

Datenschutzhinweis

Um unsere Website zu verbessern und Ihnen ein großartiges Website-Erlebnis zu bieten nutzen wir auf unserer Seite Cookies und Trackingmethoden. In den Privatsphäre Einstellungen können Sie einsehen, welche Dienste wir einsetzen und jederzeit, auch durch nachträgliche Änderung der Einstellungen, selbst entscheiden, ob und inwieweit Sie diesen zustimmen möchten. Datenschutzinformationen