Quotierung der Vergütung laboratoriumsmedizinischer Leistunge

(BSG, Urteil vom 19.08.2015 – B 6 KA 34/14)

Leitsätze:

1. Die Quotierung der Vergütungen für vertragsärztliche Leistungen, die nicht den Regelleistungsvolumina unterliegen, jedoch Bestandteil der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung sind, ist auch dann zulässig, wenn es sich um Kostenpauschalen oder Pauschalkostenerstattungen handelt, für die im Bewertungsmaßstab feste Euro-Beträge vorgesehen sind. (amtlicher Leitsatz)

2. Dies gilt auch für Leistungen, die von Laborgemeinschaften erbracht und abgerechnet werden. (redaktioneller Leitsatz)

Sachverhalt:

Bei der Klägerin handelt es sich um eine Laborgemeinschaft, welche die Kosten für ihre Laboruntersuchungen im streitgegenständlichen Quartal nach § 25 Abs. 3 BMV-Ä mit der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung abrechnete. Die Beklagte vergütete die Leistungen entsprechend dem Honorarverteilungsmaßstab zu 91.9 %. Aus dieser Quotierung ergab sich eine Honorarminderung in Höhe von 46.266,00 EUR. Hiergegen ging die Laborgemeinschaft klageweise vor. Erstinstanzlich entschied das Sozialgericht Hamburg zugunsten der Klägerin und gab der Klage statt. Die Beklagte wendet sich nun gegen diese Entscheidung mit der Revision.

Entscheidung:

Das Bundessozialgericht erachtete die Revision der Beklagten als begründet. Eine Quotierung der Vergütung laboratoriumsmedizinischer Leistungen sei nach Auffassung des Senats grundsätzlich zulässig. Der § 87 b SGB V ermögliche es dem Bewertungsausschuss seinerseits die regionalen Vertragspartner dazu zu ermächtigen, durch Regelungen der Honorarverteilung die Leistungsbewertungen der Bundesmantelvertragspartner zu modifizieren. Grundsätzlich gelte, dass keine Leistungsbereiche von Steuerungsmaßnahmen angesichts der begrenzten morbiditätsorientierten Gesamtvergütung ausgenommen werden dürften. Diese Steuerungsmaßnahmen fänden daher auch auf Kostenerstattungen und Kostenpauschalen der Kapitel 32 und 40 EBM Anwendung. Das BSG vertritt die Auffassung, eine Vergütung mit festen Eurobeträgen komme nur dann in Betracht, wenn das benötigte Vergütungsvolumen der Summe der vereinbarten Gesamtvergütung entspräche. Dass bei einer abweichenden Mengenentwicklung naturgemäß auch die Vergütung sinke, sei hinzunehmen, da ein etwaiger Ausgleich der Vergütungsdifferenz aufgrund der nur begrenzt vorhandenen Mittel nur zulasten der übrigen Arztgruppen möglich wäre. Die Quotierung sei auch grundsätzlich bei Leistungen, die von Laborgemeinschaften erbracht wurden, rechtmäßig. Mangels praktischer Bedeutung gäbe es keinen Grund für eine entsprechende Sonderstellung der Laborgemeinschaften, denn: Die Begrenzung der berechnungsfähigen Analysekosten auf die der Laborgemeinschaft tatsächlich entstandenen Kosten wirke sich nicht aus, wenn die Laborgemeinschaft nach den Kostensätzen des Abschnitts 32.2 EBM-Ä abrechne, da entweder ihre Kosten ohnehin höher ausfielen oder die Kassenärztliche Vereinigung auf den Nachweis der tatsächlichen Kosten verzichte. Angesichts einer nur rein theoretischen und in der Praxis tatsächlich nicht vorkommenden Ungleichbehandlung der Laborgemeinschaften bestehe kein Anlass, die Vergütung der laboratoriumsmedizinischen Leistungen von einer Quotierung auszunehmen.

Praxistipp:

In dieser wegweisenden Grundsatzentscheidung beantwortet das BSG die Frage nach der Zulässigkeit der Quotierung labormedizinischer Leistungen (mit überzeugenden Argumenten) mit einem „ja.“ Da es sich hierbei um eine Grundsatzentscheidung handelt, kann je nach Einzelfall eine solche Quotierung (beispielsweise bei Vorliegen eines Härtefalls) auch rechtswidrig sein. Eine einzelfallabhängige Prüfung der jeweiligen Honorarbescheide ist daher weiterhin angezeigt.

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