Zuweisung an Labor gegen Entgelt – Verlust des Honoraranspruchs

Leitsätze (redaktionell):

1. Die Abrechnung von Laborleistungen auf Überweisung eines Vertragsarztes, dem der Laborarzt hierfür eine Gegenleistung versprochen hat, ist rechtswidrig und nach § 106a Abs. 2 SGB V zu korrigieren.

2. Der Lauf der Jahresfrist nach § 45 Abs. 4 S. 2 SGB X beginnt erst mit dem Abschluss der Anhörung des Betroffenen durch die KV.

Sachverhalt:

Der Kläger, ein zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassener Arzt für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie, vereinbarte mit einer Urologin, dass er ihr für jeden Überweisungsauftrag zu Laboruntersuchungen einen festen Betrag zahlt. Die vereinbarten Leistungen und Gegenleistungen wurden auch gewährt. Gegen den Kläger und die Urologin wurde ein Strafverfahren wegen Betrugs eingeleitet, welches für den Kläger in zweiter Instanz, circa 8 Jahre später, mit einer Verfahrenseinstellung endete. Nach Abschluss des Strafverfahrens hörte die Beklagte den Kläger zu den Vorwürfen betreffend die Abrechnungen der Laborleistungen an und hob anschließend die Honorarbescheide teilweise auf, sodass der Kläger zur teilweisen Rückzahlung verpflichtet wurde. Gegen die in erster Instanz erfolgreiche Klage legte die Beklagte Berufung ein.

Entscheidung:

Die Berufung hatte Erfolg. Das LSG hob das Urteil des Ausgangsgerichts auf. Das LSG sah die Voraussetzungen der Teilaufhebung des Honorarbescheids gemäß § 106 a Abs. 2 SGB V als erfüllt an, da die Laborleistungen unter Verletzung grundsätzlicher berufsrechtlicher Pflichten erbracht wurden. Die Erbringung und Abrechnung von Laborleistungen, die auf Überweisung durch einen Vertragsarzt gegen Entgelt erfolgen, verstoßen gegen § 31 der Berufsordnung. Dabei sei unerheblich, in welches Gewand die Beteiligten ihre Kooperation kleiden. Die Beteiligten hatten angegeben, das Entgelt wäre als pauschale Aufwandsentschädigung für Transportkosten geflossen. Entscheidend kommt es vielmehr darauf an, ob dem zuweisenden Arzt Vorteile versprochen werden, die geeignet sind, die Zuweisungsentscheidung zugunsten des gewährenden Arztes zu beeinflussen, was das LSG bejahte.

Ferner hatte sich das LSG mit der Frage zu beschäftigen, ob der Kläger aufgrund der nicht unerheblichen Zeitspanne zwischen dem Erlass des Honorarbescheids und dem Erlass des Rückforderungsbescheids darauf vertrauen durfte, dass er das gezahlte Honorar behalten könne. Dies richtet sich nach § 45 SGB X. Grundsätzlich kann sich der Kläger nicht auf einen wie auch immer gearteten Vertrauensschutz berufen, wenn er die Rechtswidrigkeit des Honorarbescheids jedenfalls grob fahrlässig nicht kannte. Das in § 31 BO normierte Verbot der Zuweisung gegen Entgelt, so das Gericht, müsse jedem Arzt bekannt sein. Honorarbescheide können jedoch nur im Rahmen der Handlungsfrist des § 45 Abs. 4 SGB X innerhalb von einem Jahr seit Kenntniserlangung von den Tatsachen, die die Rücknahme rechtfertigten, erfolgen. Entgegen der Auffassung des Ausgangsgerichts, stellte das LSG als maßgeblichen Zeitpunkt der Kenntniserlangung nicht auf die Verkündung des Strafurteils, sondern auf die tatsächlich durch die KÄV erfolgte Anhörung des Klägers ab, da nicht nur objektive sondern auch subjektive Merkmale für die Prüfung des Vertrauensschutzes im Rahmen des § 45 Abs. 4 SGB X relevant seien, die regelmäßig erst nach erfolgter Anhörung durch die KV verlässlich beurteilt werden könnten.

Praxistipp:

Das Verbot der Zuweisung gegen Entgelt und der mit einem Verstoß einhergehende Verlust des Honoraranspruchs sind nichts Neues. Auch wenn eine rechtswidrig erlangte Leistung grundsätzlich nicht uneingeschränkt zurückgefordert werden kann, gilt es jedoch zu bedenken, dass die Handlungsfrist nach h.M. erst nach Anhördung des betroffenen Adressaten des Bescheids zu laufen beginnt. Lediglich in Fällen, in denen die KV die Anhörung nach Kenntnis der Rechtswidrigkeit bewusst verzögern würde, um die Handlungsfrist auszuweiten, kann eine Rückforderung aus Gründen der Verwirkung treuewidrig sein.

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