Unzulässigkeit des Outsourcings wesentlicher Krankenhausleistungen gilt nicht für Laborleistungen


Leitsätze:

Zwar gehören zu den allgemeinen Krankenhausleistungen auch die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter. Das erlaube jedoch nicht, dass das Krankenhaus wesentliche der vom Versorgungsauftrag umfassten Leistungen regelmäßig und planvoll auf Dritte auslagert, die nicht in seine Organisation eingegliedert sind. Bei unzulässigem Outsourcing entfällt der Vergütungsanspruch.

Zum Sachverhalt:

Die Beteiligten, ein Krankenhaus und eine gesetzliche Krankenkasse, streiten über die Vergütung einer Krankenhausbehandlung. Das Krankenhaus ist u. a. mit einer Abteilung für Strahlentherapie im Krankenhausplan aufgenommen, verfügt aber über keine eigene Strahlentherapieabteilung mehr. Stattdessen erbringt eine vertragsärztlich zugelassene Gemeinschaftspraxis für Strahlentherapie im Rahmen eines Kooperationsvertrages die Strahlentherapieleistungen für stationäre Patienten.

Eine an Brustkrebs erkrankte und bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patientin wurde ca. eine Woche lang wegen ambulant nicht beherrschbarer Schmerzen im Krankenhaus vollstationär behandelt. Während dieser Zeit wurde die – sonst ambulant durchgeführte – Bestrahlung in der Strahlentherapiepraxis fortgesetzt.

Die Krankenkasse korrigierte die zunächst beglichene Krankenhausrechnung mit dem Argument, die während einer stationären Krankenhausbehandlung durch Dritte erbrachten ambulanten Leistungen könnten nicht abgerechnet werden. Das auf Zahlung klagende Krankenhaus obsiegte zunächst in erster und zweiter Instanz. Strahlentherapeutische Leistungen gehörten zum Versorgungsauftrag des Krankenhauses. Ihrer Vergütung stehe nicht entgegen, dass das Krankenhaus diese nicht durch eigenes Personal erbracht habe. Es handele sich um vom Krankenhaus veranlasste Leistungen Dritter.

Die Entscheidung:

Auf die Revision der beklagten Krankenkasse hob das Bundessozialgericht die Entscheidungen der Vorinstanzen auf. Der geltend gemachte Vergütungsanspruch stünde dem Krankenhaus nicht zu. Die von der Strahlentherapiepraxis außerhalb des Krankenhauses vorgenommenen Bestrahlungen seien nicht als Leistungen des Krankenhauses einzustufen. Damit seien sie nicht abrechenbar. Sie seien auch nicht als veranlasste Leistungen Dritter abrechenbar.

Ein Krankenhaus dürfe Operationen und Prozeduren nur kodieren, wenn sie generell kodierfähig und damit abrechnungsrelevant seien und wenn es diese mit eigenen personellen und sächlichen Mitteln oder durch ihm zuzurechnende Drittleistungen tatsächlich erbracht habe.

Nach § 2 Abs 2 Satz 2 Nr. 2 Krankenhausentgeltgesetz gehörten zu den allgemeinen Krankenhausleistungen auch die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter. Das setze voraus, dass die Behandlung trotz der Hinzuziehung eines Dritten nicht außerhalb der Gesamtbehandlungsverantwortung des Krankenhauses erfolge und sich die Leistung des Hinzugezogenen auch nach außen als Leistung des Krankenhauses gegenüber dem Patienten darstelle. Die Vorschrift erlaube es nicht, dass das Krankenhaus wesentliche der vom Versorgungsauftrag umfassten Leistungen regelmäßig und planvoll auf Dritte auslagere, die nicht in seine Organisation eingegliedert sind. Im Grundsatz müssten Krankenhäuser über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende therapeutische und diagnostische Möglichkeiten verfügen und sie müssten die notwendigen, vorwiegend ärztlichen und pflegerischen Leistungen mit jederzeit verfügbarem Personal erbringen. Die Ausnahme zuzurechnender Drittleistungen schließe eine regelmäßige und planvolle Einbeziehung Dritter in die Erbringung wesentlicher allgemeiner Krankenhausleistungen nicht ein. Halte ein Krankenhaus die für die Erfüllung des Versorgungsauftrages erforderliche Ausstattung nicht vor und erbringe es Leistungen grundsätzlich nicht selbst, sondern beziehe diese von Dritten, fallen die in den Fallpauschalen abgebildeten Infrastrukturkosten nicht an, ohne dass damit eine Minderung der Vergütung wegen günstigerer Kostenstrukturen verbunden wäre. Dies könne finanzielle Anreize begründen, gerade technisch aufwändige Leistungen auszulagern.

Die bei der Auslegung von Abrechnungsbestimmungen weitestgehende Bindung an den Wortlaut der Vorschrift gelte hier nicht, da es sich um die Frage, ob überhaupt eine kodier- und vergütungsfähige allgemeine Krankenhausleistung vorliege, handele.

Für die im Versorgungsauftrag ausgewiesenen Bereiche wie Fachabteilungen, Zentren, Fachprogramme etc. habe das Krankenhaus die räumliche, apparative und personelle Ausstattung zur Erbringung der wesentlichen Leistungen selbst vorzuhalten. Wesentlich seien dabei alle Leistungen, die in der ausgewiesenen Fachabteilung regelmäßig medizinisch notwendig sind.

Ausdrücklich ausgenommen hat das Bundessozialgericht davon unterstützende und ergänzende Leistungen, z. B. Laboruntersuchungen oder radiologische Untersuchungen. Für Laboruntersuchungen gilt das Outsourcingverbot also nicht.

Praxistipp:

Diese Entscheidung begrenzt das Outsourcing wesentlicher Leistungen der im Versorgungsauftrag ausgewiesenen Bereiche an Dritte. Ob eine Leistung wesentlich ist, richtet sich danach, ob sie in der ausgewiesenen Fachabteilung regelmäßig medizinisch notwendig ist. Damit werden auch die nach dem Krankenhausplan vorgesehenen Versorgungsstufen (Grund -und Regelversorgung, Schwerpunktversorgung, Maximalversorgung) berücksichtigt. Bei unzulässigem Outsourcing entfällt der Vergütungsanspruch. Das Gericht stellt aber auch klar, dass unterstützende oder ergänzende Leistungen, wie Laboruntersuchungen oder radiologische Untersuchungen, nicht vom Outsourcingverbot erfasst sind.

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