Leistungserbringung in „freier Praxis“ als Voraussetzung der Abrechnung von vertragsärztlichen Leistungen bei der KV

Leitsätze (nicht amtlich):

1. Von einer Täuschung bei der Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen ist auszugehen, wenn der Arzt nach dem maßgeblichen Kassenarztrecht nicht berechtigt war, seine tatsächlich erbrachten und an sich abrechnungsfähigen Leistungen gegenüber der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung abzurechnen und in der Abgabe einer Sammelerklärung nach dem Empfängerhorizont die Erklärung liegt, die rechtlichen Abrechnungsvoraussetzungen lägen vor.

2. Die Beweiswürdigung ist grundsätzlich Sache des Tatrichters. Deshalb ist es vom Revisionsgericht regelmäßig hinzunehmen, wenn der Angeklagte freigesprochen wird, weil der Tatrichter Zweifel an dessen Täterschaft nicht zu überwinden vermag. Die revisionsgerichtliche Prüfung beschränkt sich darauf, ob ihm Rechtsfehler unterlaufen sind, weil die Beweiswürdigung lückenhaft, in sich widersprüchlich oder unklar ist, gegen Denkgesetze oder Erfahrungssätze verstößt oder wenn an die zur Verurteilung erforderliche Gewissheit übertriebene Anforderungen gestellt worden sind. Rechtsfehlerhaft ist eine Beweiswürdigung bei einem Freispruch aber auch, wenn der Tatrichter an die zur Verurteilung erforderliche Gewissheit überspannte Anforderungen gestellt und nicht beachtet hat, dass eine absolute, das Gegenteil denknotwendig ausschließende und von niemandem anzweifelbare Gewissheit nicht erforderlich ist.

Zum Sachverhalt:

Der Angeklagte betrieb als niedergelassener Vertragsarzt eine Praxis für Laboratoriumsmedizin.

Aufgrund erheblicher Steuerschulden betrieb das Finanzamt seit dem Jahr 2004 wiederholt – allerdings weitgehend erfolglos – Zwangsvollstreckungsmaßnahmen gegen den Angeklagten. Um sich der Besteuerung und dem Zugriff der Finanzbehörden auf seine Vermögenswerte zu entziehen, veranlasste der Angeklagte sieben Personen, darunter K. , zur Gründung des Vereins und Eintragung in das Vereinsregister.

Zwischen der Praxis für Laboratoriumsmedizin und dem Verein wurde ein vom Angeklagten vorbereiteter „Geschäfts-Kooperationsvertrag" geschlossen. Danach übernahm der Verein die wirtschaftliche Leitung des medizinischen Labors. Die erwirtschafteten Überschüsse konnten nach Abzug aller für das medizinische Labor notwendigen Kosten, Verbindlichkeiten und notwendigen bzw. geplanten Anschaffungen bis höchstens zum steuerfreien Betrag von derzeit 34.000 € für Vereinszwecke genutzt werden.

Der Angeklagte trat alle Honoraransprüche für Praxisleistungen an gesetzlich Versicherte gegen die KV schenkweise an K. persönlich ab. Der Angeklagte selbst sollte für seine ärztlichen Leistungen eine Aufwandsentschädigung in Höhe von 900 € pro Monat erhalten.

Mit der Gründung und Eintragung des Vereins beabsichtigte der Angeklagte jedoch nicht, die Entscheidungsgewalt und wirtschaftliche Macht tatsächlich auf den Verein zu übertragen. Sein Ziel bestand allein darin, die Leitung der Praxis „auf dem Papier" an den Verein abzugeben, um die dort vereinnahmten Gelder der Besteuerung und dem drohenden Vollstreckungszugriff der Finanzbehörden zu entziehen. Dementsprechend hatte der Angeklagte von Anfang an vor, weiterhin allein sowohl die medizinischen als auch nichtmedizinischen Entscheidungen in der Praxis zu treffen. Lediglich administrativ wollte er sich – wie gehabt – von K. unterstützen lassen, die damit einverstanden war.

Die Staatsanwaltschaft auf dem Angeklagten vor, dass er infolge der von ihm gewählten vertraglichen Gestaltung weder ein wirtschaftliches Risiko getragen noch über die räumlichen und sachlichen Mittel seiner Praxis habe disponieren können, so dass er nicht mehr als Arzt „in freier Praxis“ tätig, mithin nicht mehr berechtigt gewesen sei, vertragsärztliche Leistungen gegenüber der KV abzurechnen.

Dennoch habe der Angeklagte in der Folgezeit in neun Fällen quartalsweise mit einer von ihm unterzeichneten Sammelerklärung gegenüber der KV ärztliche Leistungen abgerechnet und damit die ordnungsgemäße Erbringung der Leistungen erklärt. Für die KV sei nicht erkennbar gewesen, dass der Angeklagte tatsächlich nicht mehr „in freier Praxis“ tätig und daher zur Abrechnung sozialrechtlich nicht mehr berechtigt gewesen sei. Durch die täuschungsbedingte Honorarzahlung von 1.412.408,29 € für neun abgerechnete Quartale habe der Angeklagte die KV jeweils geschädigt und sich zu Unrecht bereichert.

Das Landgericht Stuttgart hat den Angeklagten vom Vorwurf des Abrechnungsbetrugs freigesprochen und wegen Steuerhinterziehung zu einer Gesamtfreiheitsstrafe von neun Monaten, ausgesetzt zur Bewährung, verurteilt. Dagegen legte die Staatsanwaltschaft Revision ein.

Die Entscheidung:

Der Bundesgerichtshof konnte hinsichtlich des Freispruchs keine Rechtsfehler erkennen.

Das Landgericht habe den Angeklagten aus tatsächlichen Gründen freigesprochen, weil es sich bereits nicht von Täuschungshandlungen gegenüber der zuständigen KV hat überzeugen können. Namentlich sei der Angeklagte bei Erbringung der abgerechneten Leistungen nach sozialrechtlichen Gesichtspunkten als Vertragsarzt „in freier Praxis“ tätig gewesen; die von ihm geschaffene „Papierlage“ habe daran als bloße Scheingestaltung nichts geändert. Es fehle daher auch jeweils an einem entsprechenden Irrtum des Sachbearbeiters bei der KV.

Die revisionsgerichtliche Prüfung beschränkt sich darauf, ob dem Gericht Rechtsfehler unterlaufen sind, weil die Beweiswürdigung lückenhaft, in sich widersprüchlich oder unklar ist, gegen Denkgesetze oder Erfahrungssätze verstößt oder wenn an die zur Verurteilung erforderliche Gewissheit übertriebene Anforderungen gestellt worden sind. Rechtsfehlerhaft ist eine Beweiswürdigung bei einem Freispruch aber auch, wenn der Tatrichter an die zur Verurteilung erforderliche Gewissheit überspannte Anforderungen gestellt und nicht beachtet hat, dass eine absolute, das Gegenteil denknotwendig ausschließende und von niemandem anzweifelbare Gewissheit nicht erforderlich ist.

Zutreffend ist das Landgericht im rechtlichen Ausgangspunkt davon ausgegangen, dass von einer gemäß § 263 Abs. 1 StGB tatbestandsmäßigen Täuschung bei der Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen auszugehen ist, wenn der Arzt nach dem maßgeblichen Kassenarztrecht nicht berechtigt war, seine tatsächlich erbrachten und an sich abrechnungsfähigen Leistungen gegenüber der zuständigen KV abzurechnen und in der Abgabe einer Sammelerklärung nach dem Empfängerhorizont die Erklärung liegt, die rechtlichen Abrechnungsvoraussetzungen lägen vor. Dazu gehört insbesondere die Zulassung als Vertragsarzt. Ebenfalls zutreffend hat das Landgericht seine hieran anschließende Prüfung, ob der Angeklagte die abgerechneten ärztlichen Leistungen im Sinne von § 32 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV „in freier Praxis“ erbrachte, an den geltenden sozialrechtlichen Maßstäben ausgerichtet.

Ob die Tätigkeit eines Arztes – wie hier – „in freier Praxis“ erfolgt, ist nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts normativ in Abgrenzung zur ärztlichen Tätigkeit im Angestelltenverhältnis (§ 32b Ärzte-ZV) zu bestimmen. Eine Tätigkeit in „freier Praxis“ setzt danach zum einen eine wirtschaftliche Komponente – die Tragung des wirtschaftlichen Risikos wie auch eine Beteiligung an den wirtschaftlichen Erfolgen der Praxis – und zum anderen eine ausreichende Handlungsfreiheit in beruflicher und persönlicher Hinsicht voraus. Das wirtschaftliche Risiko trägt der Arzt, wenn ihn Chancen und das Risiko des beruflichen Erfolges oder Misserfolges persönlich treffen. Kennzeichnend für berufliche und persönliche Handlungsfreiheit ist es, dass der Vertragsarzt sein Personal selbst auswählt, das Hilfspersonal seinem Direktionsrecht unterliegt und ihm die Praxis mit den dort vorhandenen medizinischen Geräten grundsätzlich jederzeit persönlich zur Verfügung steht. Hingegen sind die Eigentumsverhältnisse an den Praxisräumen und der Geräte- und Materialausstattung für die rechtliche Bewertung grundsätzlich unerheblich; wesentlich ist vielmehr, dass der Arzt in der Praxis seine ärztliche Berufstätigkeit in voller eigener Verantwortung ausführen kann. Für die Bewertung all dieser Umstände, insbesondere das Maß an Selbstständigkeit und Eigenverantwortlichkeit, können zivilrechtliche Vereinbarungen, die der Arzt bezogen auf die Arztpraxis getroffen hat, Bedeutung haben. Zivilrechtliche Gestaltungen entfalten Rechtswirkung allerdings nur dann, wenn sie rechtswirksam begründet worden sind. Dies kann unter Umständen zu hinterfragen sein.

Das Landgericht hat jedoch sowohl die Errichtung des Vereins wie auch den „Geschäfts-Kooperationsvertrag“ als rechtswirkungslose Scheingeschäfte bewertet. Damit erfolgte die Tätigkeit als Arzt „in freier Praxis“. Eine Abrechnungsbetrug lag somit nicht vor.

Diese Auffassung hat der Bundesgerichtshof als rechtsfehlerfrei angesehen und den insoweit erfolgten Freispruch bestätigt.