Vergütung von Laboruntersuchungen im Rahmen der Notfallbehandlung in einer Notfallambulanz des Krankenhauses

Leitsätze (nicht amtlich):

Im Rahmen der Notfallbehandlung in einer Notfallambulanz des Krankenhauses sind nur die absolut notwendigen Leistungen abrechenbar. Dies gilt auch für Laboruntersuchungen.

Beruft sich ein Krankenhausträger dabei auf eine Ausnahmesituation, muss belegt werden, dass die entsprechende Laborleistung notwendig war, um erkennen zu können, dass ein Notfall vorlag oder um die notwendige Erstversorgung des Patienten durchführen zu können.

Zum Sachverhalt:

Die Beteiligten, die Trägerin der Notfallambulanz einer Klinik, und eine Kassenärztliche Vereinigung (KV), stritten über die Vergütung von Laborleistungen in der Notfallambulanz.

Die KV strich im Rahmen der sachlich-rechnerischer Richtigstellung verschiedene Laborleistungen des Kapitels 32 des EBM in der Notfallambulanz. Streitgegenständlich war noch die Streichung der Gebührenordnungspositionen (GOP) 32230 (Methämoglobin), 32786 (Influenzaviren), 32791 (Ähnliche Untersuchungen unter Angabe des Antigens), 32788 (Respiratory-Syncytial-Virus (RSV)), 32133 (immunologischer oder gleichwertiger chemischer Nachweis -Mononucleose-Test), 32608 (EBV-VCA-IgM-Antikörper), 32664 (Ähnliche Untersuchungen (wie 32660 bis 32663)), 32687 (Kulturelle mykologische Untersuchung), 32441 (Magnesium), 32248 (Haptoglobin), 32566 (Treponemenantikörper-Nachweis, TPHA/TPPA-Test, Immunoassay), 32575 (Nachweis von HIV-1- und HIV-2-Antikörpern und von HIV-p24-Antigen), 32618 (HCV-Antikörper), 32621 (HAV-Antikörper), 32687 (Kulturelle mykologische Untersuchung), 32826 (Chlamydia trachomatis-DNA, -RNA), 32836 (Neisseria gonorrhoeae), 32839 (Nukleinsäurenachweis von Chlamydien), 32859 (Zuschlag zu den GOP 32829 bis 32839 und 32841 bis 32844), 32151 (Kulturelle bakteriologische und/oder mykologische Untersuchung), 32626 (Parvoviren-Antikörper), 32575 (Nachweis von HIV-1- und HIV-2-Antikörpern und von HIV-p24-Antigen) und 32618 (HCV-Antikörper).

Die Entscheidung:

Soweit nach erhobenem Widerspruch noch streitig, waren die Richtigstellungen rechtmäßig. Das Sozialgericht wies die Klage ab.

Krankenhäuser, die über keinen Teilnahmestatus bezogen auf die Erbringung der hier streitigen ambulanten Leistungen verfügen, dürften gesetzlich Versicherte grundsätzlich nur in Notfällen behandeln. Nur dann bestünde auch ein Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegenüber der KV nach den für die Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen maßgeblichen Bestimmungen.

Bei den Leistungen, die auf der Grundlage des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V als Notfallleistungen erbracht und abgerechnet werden können, könne es sich nur um auf die Erstversorgung ausgerichtete Ziffern handeln. In einer Krankenhausambulanz dürften weder reguläre vertragsärztliche Behandlungen durchgeführt werden, die dem Umfang und der Ausrichtung nach über die Notfallversorgung hinausgehen, noch dürfe das Krankenhaus regulär Sprechstunden anbieten. Allein der Wunsch eines Versicherten nach einer ambulanten Behandlung im Krankenhaus verbunden mit der Geltendmachung akuten Behandlungsbedarfes stelle per se keinen Notfall im Sinne des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V dar.

Ein Vergütungsanspruch bestehe nur für solche diagnostischen und therapeutischen Leistungen, die entweder erforderlich sind, um erkennen zu können, ob ein Notfall vorliegt oder die ggf. für eine Erstversorgung des Patienten erforderlich sind. Die Erstversorgung habe sich darauf zu konzentrieren, Gefahren für Leib und Leben sowie unzumutbaren Schmerzen der Patienten zu begegnen sowie die Notwendigkeit einer stationären Behandlung abzuklären.

Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 12.12.2012 – B 6 KA 5/12 R –, SozR 4-2500 § 115 Nr. 1, SozR 4-5540 § 24 Nr. 1, SozR 4-2500 § 75 Nr. 12, SozR 4-2500 § 106a Nr. 9) sei der Umfang der Diagnostik auf die Erstversorgung des Patienten ausgerichtet. Befunde, die dazu nicht benötigt würden, seien im Notfalldienst nicht zu erheben. Das begrenze die Diagnostik auf Maßnahmen, die bis zum Übergang des Patienten in die ambulante oder stationäre Regelversorgung unerlässlich seien. Der medizinische Bedarf für die Erstversorgung und nicht die medizinische Infrastruktur der Praxis, in der der Notfalldienst angeboten wird, bestimme den Umfang der Diagnostik. Deshalb könne eine umfangreiche Labordiagnostik nicht zur Basisversorgung im organisierten Notfalldienst gehören.

Ausnahmen davon seien zwar grundsätzlich denkbar, die Notwendigkeit müsse jedoch im Rahmen der Abrechnungsprüfung erkennbar sein. Dies setze eine entsprechende Dokumentation und die Substantiierung im Widerspruchs- bzw. Gerichtsverfahren voraus.

Grundsätzlich sei nicht ausgeschlossen, dass entsprechende Laborleistungen im Einzelfall ausnahmsweise auch in der Notfallambulanz erforderlich seien. Im konkreten Fall war für das Gericht eine ausnahmsweise bestehende Erforderlichkeit jedoch nicht hinreichend nachvollziehbar. Auch aus den sonstigen Abrechnungsunterlagen und Dokumentationen sei für die Kammer nicht ersichtlich, dass die streitigen Laborleistungen notwendig waren, um erkennen zu können, ob ein Notfall vorlag bzw. um die notwendige Erstversorgung des Patienten durchführen zu können.

Soweit die KV bestimmte Laborziffern – zu Unrecht – nicht korrigiert hat, könne daraus nichts hergeleitet werden. Jedenfalls ergäbe sich daraus keinen Anspruch darauf, dass diese Leistungen grundsätzlich abrechenbar seien.